Demande de travaux pour raccordements et compteurs DEMANDE DE TRAVAUX POUR UN RACCORDEMENT ET/OU COMPTEUR GAZ ET/OU ÉLECTRICITÉ Si vous désirez placer un nouveau raccordement ou compteur, vous pouvez introduire une demande de travaux en remplissant ce document et en nous le renvoyant. Après réception de votre demande, nous vous enverrons une offre de prix reprenant Les frais d’exécution des travaux Des frais d’étude pour ce qui concerne l’électricité uniquement Les modalités d’exécution des travaux travaux préalables, délais, … Attention même si vous ne donnez pas suite à cette offre de prix, vous devrez payer les frais d'étude pour l'électricité. Nous vous invitons à prendre connaissance des tarifs actuellement en vigueur sur notre site > Nos tarifs > Tarifs raccordements et compteurs. Ceci concerne une demande pour usage Résidentiel Professionnel Mixte Cette demande fait suite à une étude d’orientation dont la référence est A quelle date auriez-vous souhaité que les travaux soient exécutés? sachant que Sibelga est tenue de respecter des délais en matière d’obtention d’autorisations des gestionnaires de voiries et de planification des chantiers avec ses entrepreneurs I. ADRESSE D'EXÉCUTION DES TRAVAUX Nom / Société + forme juridique utilisateur du réseau Assujetti à la TVA oui non N° d’entreprise oui, je suis tenu de remettre des déclarations périodiques à la TVA. non, je suis dispensé de remettre des déclarations périodiques à la TVA. Rue N° Code postal Boîte Commune Personne de contact M. Mme Nom Prénom Tél. GSM Fax E-mail II. COORDONNÉES DU DEMANDEUR si différentes de I. Nom / Société + forme juridique utilisateur du réseau Assujetti à la TVA oui non N° d’entreprise oui, je suis tenu de remettre des déclarations périodiques à la TVA. non, je suis dispensé de remettre des déclarations périodiques à la TVA. Rue N° Code postal Boîte Commune Personne de contact M. Mme Nom Prénom Tél. GSM Fax E-mail Je déclare être le propriétaire du bâtiment. Je déclare avoir été mandaté. Attention si vous êtes mandaté par le propriétaire, vous devez nous fournir le mandat signé par le propriétaire. 1/5 FACTURE A ENVOYER à si coordonnées différentes de I. et II. Nom / Société + forme juridique utilisateur du réseau Assujetti à la TVA oui non N° d’entreprise oui, je suis tenu de remettre des déclarations périodiques à la TVA. non, je suis dispensé de remettre des déclarations périodiques à la TVA. Rue N° Code postal Commune Boîte Pays Si vous remplissez les conditions pour pouvoir bénéficier d'une dérogation au régime de TVA standard AR20 dd 20 juillet 1970, veuillez compléter et nous retourner l'attestation ci-jointe. COORDONNÉES DU PROPRIÉTAIRE OU SON MANDATAIRE si coordonnées différentes de I. et II. Nom / Société + forme juridique utilisateur du réseau Assujetti à la TVA oui non N° d’entreprise oui, je suis tenu de remettre des déclarations périodiques à la TVA. non, je suis dispensé de remettre des déclarations périodiques à la TVA. Rue N° Code postal Boîte Commune Personne de contact M. Mme Nom Prénom Tél. GSM Fax E-mail ÉLECTRICITÉ DESCRIPTION DES TRAVAUX A VOS INSTALLATIONS ÉLECTRICITÉ Veuillez cocher le choix correspondant à votre demande Nouveau raccordement / compteur b Modification de puissance a Autoproduction c Remplacement du compteur pour autoproduction d'électricité avec réinjection Vérification de la protection de l'autoproduction relais de découplage Contrôle périodique du relais de découplage Autre cochez votre choix b Remplacement du compteur existant par - jour - jour/nuit - exclusif nuit b compteur n° Déplacement de raccordement / cabine / compteur b Suppression de raccordement / cabine Suppression de compteur Mise à disposition d’impulsions Renouvellement de votre raccordement haute tension cabine n° _ _ A _ _ _ _ _ 1. Raccordement à usage résidentiel Type Habitations unifamiliales Usages Chauffage électrique Air conditionné Boiler Immeuble à appartements Ascenseurs nombre Autoproduction d’électricité Autre, précisez svp 2. Raccordement à usage non résidentiel Type Bureaux Horeca Commerces Industrie Autre > superficie m2 > nombre d’établissements > nombre de commerces > activité > précisez svp + superficie totale a Si votre demande concerne un des compteurs existants, veuillez en préciser les numéros. b Veuillez biffer les mentions inutiles. c Si votre demande concerne l'autoproduction, veuillez également remplir le point 3 'Type d'autoproduction' m2 2/5 É L E C T R I C I T É suite 2. Raccordement à usage non résidentiel suite Usages Air conditionné Chauffage électrique Autre, précisez svp Autoproduction d’électricité Ascenseurs nombre Recharge véhicule électrique recharge lente/normale recharge rapide 3. Type d'autoproduction Cogénération Puissance électrique installée Puissance thermique installée kWe kWth Panneaux Photo-voltaïques Puissance maximale de l'installation Puissance maximale de l'onduleur AC kWp kW Eoliennes kWe Puissance électrique installée Pour une alimentation souhaitée en basse tension DESCRIPTION DES COMPTEURS À INSTALLER Tension souhaitée Nombre Distribution 1 230V 400V Destination Lieu de fourniture 2+ Ampérage Type de compteur précisez logement, Code EAN / N° de compteur ou puissance ascenseur, communs, 1 si existant bureau, commerce, ... A kVA A kVA A kVA A kVA A kVA Monophasée Triphasée 3 Monophasée Triphasée 3 Monophasée Triphasée 3 Monophasée Triphasée 3 Monophasée Triphasée 3 • jour - jour/nuit • exclusif nuit • jour - jour/nuit • exclusif nuit • jour - jour/nuit • exclusif nuit • jour - jour/nuit • exclusif nuit • jour - jour/nuit • exclusif nuit 1 Veuillez biffer les mentions inutiles. 2 Champ obligatoire veuillez préciser le lieu où l’énergie sera utilisée par compteur demandé Etage/Appartement concerné, par exemple 1er étage gauche. 3 Pour un logement, nous imposons une alimentation monophasée 40A conseillé. Si toutefois vous souhaitez une alimentation triphasée, celle-ci reste disponible sur décision du gestionnaire de réseau. Pour ce faire, nous vous invitons à justifier les raisons de cette demande dans le champ remarques puissance supérieure à 15 kVA, équipement particulier, .... Si vous n’avez pas assez de place ci-dessus, veuillez compléter le cadre commentaires» à la fin de ce document avec l’usage, les étages / appartements concernés. Pour une alimentation souhaitée en moyenne tension DESCRIPTION DU RACCORDEMENT Puissance totale souhaitée P contractuelle kVA Puissance installée kVA Nombre de compteurs souhaités Lieu de fourniture si plusieurs N° de compteur / EAN si existant 3/5 GAZ DESCRIPTION DES TRAVAUX A VOS INSTALLATIONS GAZ Veuillez cocher le choix correspondant à votre demande Nouveau raccordement / compteur 1 Modification de puissance 2 Autre cochez votre choix 2 Remplacement du compteur Suppression de raccordement / cabine Déplacement de raccordement/cabine/compteur Suppression de compteur Renouvellement de raccordement Mise à disposition d’impulsions compteur n° 1. Puissance à usage résidentiel Type Habitations unifamiliales Usages Chauffage collectif Chauffage individuel Autre, précisez svp Immeuble à appartements > nombre et puissance des chaudières x kW 2. Puissance à usage non résidentiel Type Bureaux Horeca Commerces Industrie Autre > superficie m2 > nombre d’établissements > nombre de commerces > activité > précisez svp Usages Chauffage collectif Autre, précisez svp m2 + superficie totale > nombre et puissance des chaudières x kW DESCRIPTION DES COMPTEURS À INSTALLER Nombre Puissance par compteur kW kW kW kW kW Pression souhaitée Destination 1 1 + 3 25 / 100 / 200 / 500 mbar 25 / 100 / 200 / 500 mbar 25 / 100 / 200 / 500 mbar 25 / 100 / 200 / 500 mbar 25 / 100 / 200 / 500 mbar Lieu de fourniture 4+ Code EAN / N° de compteur si existant • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • chauffage chauffage cuisine autre chauffage chauffage cuisine autre chauffage chauffage cuisine autre chauffage chauffage cuisine autre chauffage chauffage cuisine autre individuel collectif individuel collectif individuel collectif individuel collectif individuel collectif 1 Veuillez biffer les mentions inutiles. 2 Si votre demande concerne un des compteurs existants, veuillez en préciser les numéros. 3 Pour un logement, la pression de fourniture est toujours de 25mbar pression en sortie de compteur réelle comprise entre 19 et 27 mbar. D’autres configurations sont encore possibles mais pourront ne pas être considérées comme faisant partie de notre standard. Les délais nécessaires à l’étude et à la réalisation ainsi que le coût du raccordement pourraient alors être différents de ceux prévus dans le règlement technique ou les tarifs habituels. 4 champ obligatoire veuillez préciser le lieu où l’énergie sera utilisée par compteur demandé Etage/Côté concerné, par exemple 1er étage gauche. 4/5 I N F O R M AT I O N S C O M P L É M E N TA I R E S Détaillez au mieux votre projet ci-dessous svp. Commentaires Je joins à cette demande les annexes suivantes Pour un nouveau raccordement un plan de situation géographique de l’immeuble, un plan d'implantation avec les indications de la cabine / du local technique / de l’emplacement du compteur le formulaire de procuration pour l'introduction d'une demande de travaux l'attestation pour obtenir une réduction de la TVA autre Cette demande doit être renvoyée par courrier, par fax ou par e-mail à l'adresse ci-dessous. Sibelga • Service Offres travaux clients BP 1340 • 1000 Bruxelles Brouckère Tél. 02 549 41 00 • Fax. 02 274 32 56 E-mail [email protected] Les renseignements que vous fournissez dans ce formulaire sont recueillis pour permettre à Sibelga, responsable du traitement, d’exercer au mieux sa mission de gestionnaire de réseau de distribution. Ils sont protégés par la loi du 8 décembre 1992 relative au traitement des données à caractère personnel. Pour consulter ou rectifier les renseignements qui vous concernent, vous pouvez vous adresser à Sibelga, Quai des Usines 16 à 1000 Bruxelles. TCKW-034-b-12-Fr Date et signature demandeur 5/5

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